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RIABILITAZIONE FUNZIONALE
VALUTAZIONE FUNZIONALE
La valutazione funzionale del pavimento pelvico consiste in una semplice esplorazione vaginale o rettale durante la quale si fanno eseguire i due movimenti precedentemente descritti di contrazione rapida (fasica) o mantenuta nel tempo (tonica), ripetuta più volte, per valutare la resistenza muscolare e l'affaticabilità (PC Test o Testing perineale), seguiti dal rilasciamento spontaneo e dal ponzamento (spinta).
La spinta consente di riconoscere rapidamente una disfunzione che è all'origine della stitichezza da defecazione dissinergica (defecazione ostruita funzionale), cioè da mancato rilasciamento o da contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale. Disturbo quanto mai frequente e soprattutto misconosciuto che spesso è all'origine della malattia emorroidaria e delle sue complicanze (sanguinamento, trombosi, prolasso emorroidario e del retto) che se riconosciuto precocemente, può evitare fastidiosi inconvenienti e finanche l'intervento chirurgico.
In presenza di questa disfunzione si può completare l'esame con il Test dell'espulsione del palloncino in cui un piccolo palloncino viene gonfiato nel retto per valutare la sensibilità rettale e per verificare la capacità espulsiva.
Se la disfunzione è complessa si possono eseguire ulteriori esami di II e III livello quali la manometria ano-rettale, l'esame urodinamico, l'elettromiografia, l'ecografia transanale, la defecografia o la RM dinamica del pavimento pelvico.
TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI
La Riabilitazione del pavimento pelvico consiste nell'integrazione di più metodiche a partire da una fondamentale parte cognitivo-comportamentale che lo specialista attua conducendo il paziente, attraverso nozioni di anatomia e fisiopatologia, alla comprensione della patologia che lo affligge, all'analisi dello stile di vita, dell'alimentazione e delle abitudini che lo caratterizzano, nonché alla compilazione di diari urinari, evacuativi o della scala VAS (visual analogic scale) per la valutazione del dolore.
A questa prima fase segue la scelta di una o più tecniche di riabilitazione vera e propria: la Fisiokinesiterapia (FKT), il Biofeedback (BFB) e la Elettrostimolazione Funzionale (ESF). La Fisiokinesiterapia consiste nella palpazione, massaggio e stretching della muscolatura del pavimento pelvico e nel controllo digitale della contrazione e rilasciamento (esercizi di Kegel) da parte del terapista che, grazie ad uno stretto rapporto col paziente, condivide con lui il processo di apprendimento.
Il Biofeedback è una metodica strumentale che si avvale del meccanismo di retroazione biologica. In sintesi grazie all'inserimento di una piccola sonda con elettrodi elettromiografici di superficie, si rileva e trasduce, sullo schermo di un computer, il segnale elettrico che la muscolatura produce nell'eseguire una contrazione. Il paziente risulterà facilitato nel comprendere ed eseguire il movimento poiché vedrà sullo schermo una curva salire, quando contrae, e scendere, quando rilascia. Il medico aiuterà il paziente spiegando gli errori e le modalità di correzione, migliorando ulteriormente l'efficacia dell'apparecchio. Gli esercizi consistono in contrazioni attive del paziente.
La Elettrostimolazione funzionale viene utilizzata quando vi è uno scarso riconoscimento e utilizzo della muscolatura, che risulta molto indebolita, o quando è contratta e dolente. Consiste nell'erogazione di un impulso elettrico non doloroso che stimola una contrazione dapprima passiva e poi facilita la contrazione attiva del paziente, o di una TENS antalgica in caso di dolore. Solitamente alle sedute ambulatoriali si associa un programma di esercizi a domicilio che il paziente effettuerà senza ausilio di apparecchiature.
EFFICACIA DELLA RIABILITAZIONE
Ogni paziente riceve innanzitutto un grande beneficio dalla comprensione della patologia che lo affligge e dalle modifiche apportate allo stile di vita. Sembra strano, ma ognuno di noi si è fatto una propria idea di normalità delle funzioni fisiologiche che, anche se corredata da nozioni più o meno approfondite, si discosta enormemente dalla realtà e da un soggetto all'altro. Lo studio dell'efficacia della metodica è stato condotto da molti autori, ma risulta difficile poiché si basa sulla personalizzazione di numerosi protocolli, in base alla variabilità delle manifestazioni patologiche e sull'utilizzo di numerose tecniche e strumentazioni. La validità scientifica delle tecniche riabilitative del basso tratto urinario è stata sancita nel 1990 dall'ICS (International Continence Society). Da una revisione della letteratura si evince che la riabilitazione del pavimento pelvico aiuta tutte le donne con incontinenza urinaria (Hay-Smith EJC, Dumouli C. The Cochrane Database of Systematic Rewies 2006, Issue 1), con miglioramento/guarigione dal 32 al 76% e risulta essere una indicazione di prima linea per tutti i tipi di incontinenza urinaria (stress, urgenza, mista). Così come nell'incontinenza urinaria da urgenza un trial randomizzato controllato ha ottenuto un miglioramento statisticamente significativo dell'80.7% vs farmacoterapia o placebo. Le linee guida sull'incontinenza del 2009 (4° Consultazione Internazionale sull'Incontinenza) raccomandano modificazioni nello stile di vita ed esercizi del pavimento pelvico eseguiti sotto supervisione (Grado A), in caso di prolasso genitale consigliano la riabilitazione per ridurre i sintomi(Grado B) o per prevenire o rallentare la progressione del prolasso (Grado C) e in caso di incontinenza fecale i soli esercizi (Grado C) o la loro associazione al Biofeedback e all'elettrostimolazione, in particolare nel postpartum (C. Norton, Cochrane Luglio 2012).
Il Biofeedback viene considerato il trattamento di scelta per i pazienti con defecazione dissinergica (AGA American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119(6): 1761-1765): ha successo in media nel 705 dei casi e ha un livello di evidenza 1B (moderata evidenza in favore della metodica, basata su uno o più trial clinici randomizzati). (Rao SSC – Gastroenterol Clin N Am 2003).
La riabilitazione funzionale del pavimento pelvico dovrebbe sempre rappresentare il primo approccio terapeutico delle alterazioni di questa regione per pazienti collaboranti, motivati e istruiti sul piano terapeutico, per l'assenza di effetti collaterali per i buoni risultati e perché non compromette un'eventuale successiva terapia chirurgica.
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